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限度額適用認定証の知られざる知識、なぜ月またぎでは要注意なのか!国保ではどうか、徹底解説!

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皆さんは「限度額適用認定証」を知っていますか?使ったことがある方もいるかも知れませんね。私は人生で初めて手術というものを経験した時に、この限度額適用認定証というものを知り、調べ、こんなに良い制度があるなら皆さんに伝えたいと思い、記事にすることを決めました。

限度額適用認定証を使うにあたり、知らずに月またぎをしてしまうと損をしてしまいます!どうして月またぎなく限度額適用認定証を使うのか、解説します!

自営業や個人事業主の方は国保に入っていると思います。国保の限度額適用認定証のもらい方どうするのか、調べたことをお伝えします!

限度額適用認定証って何?月またぎしない方がおすすめなワケ!

限度額適用認定証

私は36歳の時に子宮筋腫という、子宮に良性の腫瘍ができる病気になりました。子宮筋腫という腫瘍は文字通り、子宮周辺に出来るのですが、出来る場所や数や個数には個人差があり、筋腫があっても手術をせずに妊娠出産が出来る方もいます。

私の場合は子宮内壁に6㎝大が1つ、2~3㎝大のものが3つあったと記憶しています。子宮筋腫は大きくなるのも人それぞれ。定期的に診察して様子を見ていたのですが、約1年間で1㎝大きくなって、しかも左の卵管に水が溜まっていると!

筋腫があっても取れる数であることと、大きいものがあること、卵管に水が溜まっているせいで破裂の恐れがあること、卵管がねじれて壊死するかも知れないことを伝えられました。「ねじれて壊死って!コワー!」と思いましたが、「ねじれると激痛だからわかるよ」「筋腫よりコッチの方がヤバい」ということで、人生で初めて手術と向き合うことになったのです。

そこで気になってしょうがないのは、手術代!一般庶民の私に払えない額だったらどうしよう…と躍起になって調べたおかげで「限度額適用認定証」というものを知ることに。

限度額適用認定証って何?

初めて目にした方もいると思います、「限度額適用認定証」。簡単に言うと、医療費が高額になることがわかっている時に提出しておくと自己負担額が基準額払うだけでいいという制度のこと。

会社員の方は健康保険に入っていると思います。受診者が支払う自己負担額以外の医療費は、病院が保険者に請求し、保険者が支払いをする仕組みになっています。

支払った医療費が戻ってくる「高額医療費制度」とは違い、基準額と入院にかかった費用しか請求されません。ここでいう自己負担限度額(基準額)は収入によって変わってきます。

限度額適用認定証の自己負担限度額(基準額)とは?

受診する方の年齢や前年所得によって、自己負担限度額(基準額)が変わってきます。これは治療を受けた一か月あたりに請求される額です。

  1. 標準報酬月額83万円以上…252,600円+(医療費ー842,000円)×1%
  2. 標準報酬月額53万円~79万円…167,400円+(医療費ー558,000円)×1%
  3. 標準報酬月額28万円~50万円…80,100円+(医療費ー267,000円)×1%
  4. 標準報酬月額26万円以下…57,600円
  5. 低所得者:住民非課税…35,400円

お解り頂けたでしょうか…月収が高かった人ほど自己負担限度額が高いということに…。しかも、年収を12か月で割っていると考えられます。私の場合で説明しましょう。

当時会社員だった私が手術を受けた前年は、月収27万円でしたので、4の57,600円かなと思っていましたが、請求されたのは80,100円と7日間の入院費の10万円弱でした。…ということは、3ですね。ボーナス分も含んだ年収を12か月で割った金額が標準報酬月額となるんですね。詳しく知りたい方や、金額を知りたい方は会社が加入している保険者に聞いてみてくださいね。

気を付けていただきたいのは、限度額適用認定証の制度の対象にならない費用のこと。入院にかかった食事代はかかった分だけ請求されます。保険適応外負担分と呼ばれる特別室料金、病衣代、普通分娩なども請求されますのでご注意を。

1回の入院で私が請求されたのは80,100円と適応外の食事や病衣費などでしたが、本当の明細の金額が知りたいですか?お教えしましょう!子宮筋腫3個摘出と卵管の水抜きの4時間の手術で990,000円!

私は限度額適用認定証を入院時に提出していましたので、10分の1の費用で手術と入院を終えることが出来たのです!

「低所得者」該当で必要な書類、「多数該当」って?

低所得者に該当する方場合、限度額適応認定証を申請するときに「非課税証明書」が必要です。お住いの役場に問い合わせて、どこで発行してもらえるのか知っておく必要があります。

そして、治療のあった月以前の12か月の間に同一世代で同額治療費に該当する月が3か月以上あった場合は、4か月目から自己負担限度額が多数該当として次のように軽減されることになっています。

  1. 標準報酬月額83万円以上、多数該当の場合、4か月目…140,100円
  2. 標準報酬月額53万円~79万円、多数該当の場合、4か月目…93,000円
  3. 標準報酬月額28万円~50万円、多数該当の場合、4か月目…44,400円
  4. 標準報酬月額26万円以下、多数該当の場合、4か月目…44,400円
  5. 低所得者:住民非課税、多数該当の場合、4か月目…24,600円

入院が月またぎしない方が良い理由は?

ここで注意してほしいことが、入院に月またぎしないこと!なぜなら、限度額適用認定証は1か月ごとに請求されるからです。つまり、7日間の入院期間でも月末に入院し翌月の頭に退院すると2か月分として請求されてしまいます。

私の場合は、良性の腫瘍だということが9割ほどの確率でわかっていましたので、入院日を決めるときに「限度額適用認定証の制度を使いたいので、急ぐ手術でなければ同じ月のうちに退院したいです」と医師に伝えました。

手術が出来る日も病院によって限られていますが、手術日を変えることが可能なら月またぎを防いで、限度額適用認定証の請求を1か月に抑えることをおすすめします。

限度額適用認定証、国保でも受けられる!

さて、会社員だったころ手術を受けた私は、会社の入っていた保険会社に申請を出して限度額適応認定証をゲットしました。しかし、今は個人事業主になりました。また手術を受けないという保証はありません。私のような個人事業主はどこに申請したらよいのでしょうか…?

いつ、どこで発行してもらう?入院までに間に合わなかったらどうするの?

限度額適用認定証の手続きは加入している保険者に申請します。この保険者とは、お手持ちの保険証の発行先のこと。

個人事業主で国民健康保険をお持ちの方は発行先の市役所、区役所、町役場、村役場に申請しましょう。お勤め先から発行された保険証をお持ちの方は、会社の担当者に申請してほしい旨を伝えて発行してもらいましょう。

保険者から限度額適用認定証が発行されて入院が決まったら、保険証と一緒に病院の入院の受付時に提出しましょう。

もし、限度額適用認定証が入院日まで手元にない場合は入院した後でも大丈夫です。私は入院時に病院側から「限度額適用認定証ってご存知ですか?」と聞いていただきました。

治療費の請求は1か月ごとにされますので、月末には提出する必要があります。月末にも間に合わなかった場合は、一度治療費を支払った後に還付手続きをしなければなりません。出来れば、手術すると決まったら限度額適用認定証を申請し、入院時に提出しておくとスムーズです。

限度額適用認定証の有効期限は申請付きの初日から申請書に記入した交付必要期間です。これは最長1年間。なお、申請月より前の有効期限を設定することはできませんので余裕をもって申請しましょう。

保険に入っていればいくらか戻ってくる!退院後に申請しよう!

限度額適用認定証の制度を利用したとしても、保険に加入していれば入院に関してお金が戻ってきます!保険金の請求に書類が必要ですし、手続きをしなければいけませんが、戻ってきたら嬉しいですよね!

入院・手術・通院の場合は、証券番号や入院・手術等証明書が必要です。退院時に入院・手術証明書を病院に申請しましょう。

私の場合は、会社が入っていた保険と両親が入ってくれていた保険が戻ってきました。額をはっきりとは覚えていないのですが、会社から降りてきた保険金が35,000円くらい、もう一つの保険金が45,000円くらいで、「ほとんどチャラじゃん!」と思ったものです。

まとめ

  • 限度額適用認定証は請求される自己負担額が決められている!
  • 限度額適用認定証は1か月ごとの請求なので、月またぎすると2か月分請求されてしまう!
  • 限度額適用認定証は国保でも申請できる!

こうして限度額適用認定証を利用し、保険金が降りて手術代がほとんどチャラになった私ですが、毎月納めている国民健康保険の金額から助けられているのですね。せっかく制度を使うのですから、損をしないように月またぎしないように入退院を決められたらいいですね。

手術や入院は精神的にもデリケートな問題です。金額のことが心配ですよね。少しでもこの記事が参考になってくれたら幸いです。

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